1. ¿Siente sensación de movimiento a su alrededor al cambiar de posición?
2. ¿Tiene dificultad al caminar en la oscuridad?
3. ¿Siente inestabilidad al estar en un lugar lleno de personas o gente en movimiento?
4. ¿Tiene dificultad para caminar en superficies blandas o irregulares?
5. ¿Siente desbalance hacia un lado?
6. ¿Se ha sentido aturdido al estar en una escalera eléctrica o se ha mareado en el auto?
7. ¿Tropieza o se cae con frecuencia?
8. ¿Siente mareo, vértigo o inestabilidad al cambiar de posición?
9. Cuándo mueve la cabeza rápidamente o cambia de posición de repente, ¿siente que todo le da vuelta, se siente mareado o que se va a caer?
10. ¿Se le hace muy incómodo moverse cuando esta obscuro?
11. ¿Se marea caminando por los pasillos del supermercado o en las tiendas?
12. ¿Siente que sus pies no van para donde los quiere llevar?
13. ¿Se siente inestable o que no está seguro al poner el pie para caminar?
14. ¿Siente que se va a tropezar o a caer?
15. Cuando mira afuera de la ventana del carro mientras el carro camina, ¿se siente algo mareado?
16. ¿Se le hace difícil mantener el balance mientras camina en superficies suaves como por ejemplo, una alfombra?